Kulturní dům			                                                     skupina H 
HORAŽĎOVICE	    
                                  PŘIHLÁŠKA K PŘEDPLATNÉMU č. …..................
                                                                           (nevyplňujte)		

jméno …....................................................................................................................................................................

adresa .........................................................................................................................................................

telefon  ...................................................................
			    	                      
e-mail: ....................................................................

přízemí  I. místo     řada   .............................    číslo ……………………………………………………………...

Vypište č. ZTP, pokud jej vlastníte ........................teprve potom poskytneme slevu.

cena Kč ..................................... celkem kusů .....................  celkem Kč .............................................

datum ...................................................... 	        podpis .................................................................
                    									( razítko )